孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统pdf电子书版本下载

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目录■执委会总结 1

■第一章 改善病人安全的一种综合方法 19

第一节 病人安全：医疗质量的关键组成部分 19

第二节 报告的组成 23

参考文献 26

■第二章 医疗差错——导致死亡和伤害的一种主要原因 29

第一节　导言 30

第二节　差错发生的频率 32

第三节　促成差错的因素 38

第四节　差错的代价 43

第五节　公众的安全观 44

参考文献 46

■第三章　差错为什么发生 57

第一节　事故为什么发生 59

第二节　某些类型的系统更易出现事故吗 65

第三节　人为因素研究 69

第四节　小结 71

参考文献 72

■第四章　建立病人安全管理机构和学科体系 77

第一节　建议 77

第二节　为什么需要一个病人安全中心 78

第三节　其他行业如何变得比较安全 79

第四节　建立病人安全中心可供的选择 82

第五节　病人安全中心的功能 85

第六节　病人安全中心所需的资源 88

参考文献 90

■第五章　差错报告系统 95

第一节　建议 96

第二节　现有医疗保健报告系统的评价 98

第三节　对委员会建议的讨论 108

参考文献 114

■第六章　保护自愿报告系统免于法律曝光 119

第一节 导言 121

第二节　差错相关信息的证据与曝光的基本法律 123

第三节　法律保护差错信息免于曝光 126

第四节　针对特殊报告系统的法律保护 130

第五节　差错数据免于曝光的有效保护 132

第六节　小结 135

参考文献 137

■第七章 制定病人安全执行标准与期望值 143

第一节　建议 144

第二节　制定卫生保健标准的现行方法 147

第三节　卫生保健组织的执行标准和期望值 148

第四节　保健专业人员标准 151

第五节　药品与设备标准 158

第六节　小结 161

参考文献 162

■第八章　在卫生保健组织内创建安全系统 167

第一节　建议 168

第二节　导言 169

第三节　极为重要的安全设计观念 173

第四节　卫生保健组织中安全系统设计的原则 175

第五节　药物治疗安全 189

第六节　小结 199

参考文献 200

■附录 207

附录A　历史背景与方法学 209

附录B　术语和缩略语 213

附录C　文献摘要 218

附录D　各州不良事件报告系统的特点 245

附录E　卫生保健组织的安全活动 252

中英文关键词对照表 258