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第一章 绪论 1

第一节 护理不良事件概述 1

第二节 护理不良事件国外研究进展 6

第三节 护理不良事件国内研究进展 7

第二章 护理不良事件管理 9

第一节 护理不良事件的影响 9

第二节 护理不良事件发生的相关原因 11

第三节 护理不良事件发生的人员特点 14

第四节 护理不良事件报告制度及流程 14

第五节 护理不良事件预案 18

第六节住院患者并发不良事件风险预案 25

第三章 护理不良事件案例分析 27

案例一 跌倒 27

案例二 坠床 31

案例三 走失 35

案例四 自杀 40

案例五 误吸 44

案例六 烫伤 49

案例七 体温计破碎 54

案例八 约束意外 57

案例九 压疮 62

案例十 血液透析中针头脱出致血液外渗 71

案例十一 针刺伤 74

案例十二 医源性皮肤损伤 78

案例十三 患者身份识别错误 85

案例十四 标本丢失 89

案例十五 标本采集错误 91

案例十六 使用药物错误 95

案例十七 静脉操作错误 98

案例十八 静脉输液意外——静脉炎 101

案例十九 胃管意外拔除 104

案例二十 尿管意外拔除 108

案例二十一T管意外拔出 111

案例二十二 气管切开套管意外拔除 115

案例二十三 气管插管意外拔除 118

案例二十四 胸腔引流管意外拔除 122

案例二十五 脑室引流管意外拔除 126

案例二十六 中心静脉导管意外拔除 129

案例二十七PICC（经皮中心静脉置管）意外拔除 132

案例二十八 患者分娩意外 136

案例二十九 尿管意外脱出 142

案例三十 医疗器械故障 146

附：各类高危人员评估表 151

参考文献 164