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第一章病历书写概述 1

第一节病历的概念和作用 1

第二节病历书写统一名称 2

第三节采集病史和体格检查的注意事项 3

第四节住院病历的书写规定 4

第二章病历书写的种类、格式及内容 6

第一节门（急）诊病历书写格式及内容 6

第二节完整住院病历格式及内容 10

第三节住院病历格式及内容 14

第四节再次住院病历格式及内容 15

第五节转院病历摘要 15

第六节表格式住院病历 16

第一节内科住院病历 31

第三章各科住院病历书写特点及示例 31

第二节肺结核科住院病历 39

第三节神经内科住院病历 45

第四节精神科住院病历 54

第五节肿瘤科住院病历 62

第六节放疗科住院病历 68

第七节介入科住院病历 74

第八节儿科住院病历（含新生儿病历） 76

第九节中医科住院病历 89

第十节普外科住院病历 95

第十一节胸外科住院病历 99

第十二节骨科住院病历 102

第十三节神经外科住院病历 103

第十四节泌尿外科住院病历 107

第十五节烧伤科住院病历 111

第十六节妇产科住院病历 120

第十七节眼科住院病历 136

第十八节耳鼻咽喉科住院病历 143

第十九节口腔科住院病历 148

第二十节皮肤科住院病历 153

第二十一节医院感染病历登记表填写 155

第四章病历中的各种记录 162

第一节病程记录 162

第二节会诊记录 163

第三节转科记录 163

第四节交接班记录 163

第六节重要手术审批表 164

第七节术前小结 164

第五节手术同意书 164

第八节手术记录 165

第九节术后记录 165

第十节临床病例讨论记录 166

第十一节出院记录 166

第十二节死亡记录 167

第十三节医嘱单 168

第十四节透析记录 169

第十五节麻醉同意书 171

第十六节麻醉记录 171

第十七节输血治疗同意书 172

第十八节病案首页 172

第五章护理文书书写 187

第一节体温单 187

第二节护理记录单 188

第三节病区患者病情报告 189

第四节护理病案 190

第六章检查申请单与报告单书写 204

第一节检验报告单 204

第二节X线检查申请单与报告单 218

第三节心电图及心电向量图检查申请单与报告单 230

第四节超声波检查申请单与报告单 237

第五节脑电图检查申请单与报告单 244

第六节ECT检查申请单、预约单与报告单 246

第七节肺功能检查申请单与报告单 252

第八节内窥镜检查申请单、预约单与报告单 255

第九节磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 264

第十节病理检查申请单与病理诊断报告单 268

第十一节医技科室检查申请单与报告单书写质量考评 284

第七章病历书写质量的考评方法与标准 288

第一节病历书写质量的考评方法 288

第二节门、急诊病历质量考评标准 289

第三节住院病历质量考评标准 290

第八章处方 293

第一节处方书写的重要性 293

第二节处方的类型 293

第三节处方的格式与项目 294

第四节处方的书写 294

第五节处方的评价 297

第六节处方的管理 298

第九章医院预防保健文书书写 307

第一节职工医疗保健病历 307

第三节定期健康检查 308

第二节职工医疗保健处方 308

第四节计划免疫 309

第五节疫情报告及管理 310

第十章病案管理 321

第一节病案管理概述 321

第二节病案内容排列顺序 322

第三节病案的编号与储存 323

第四节病案管理的基本方法 325

第五节国际疾病分类（ICD） 329

第六节病案现代化管理技术 336

第七节病案质量管理 339

第八节病案管理法规与保密 342

第九节医院随访工作 344

第十节医院表格管理 345

第十一节电子病历（EMR）在临床上的应用 346

第十一章其他医疗文书的书写 349

第一节医院各种制剂表格的书写 349

第二节医疗器械管理文书的书写 371

第三节医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 391

附录 404

一、国际制与统一公制计量单位对照表 404

二、血压单位数值换算表 405

三、希腊字母、罗马数字 405

四、常用缩略语 406

五、临床检验参考值 408

六、常用人体检验数值新旧单位换算表 430

七、内科常见疾病名称英汉对照表 436

八、临床常用计算公式 449