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第1章　定义焦点问题 1

定义 2

用药差错事件的类型 3

患者安全研究 5

药品不良事件与用药差错的影响 12

本章小结 14

回顾与思考 15

第2章　发生用药差错事件的原因 18

差错理论 18

贡献因素研究 21

贡献因素分类 23

用药差错事件的直接原因或普通原因 24

用药差错事件的根本原因或系统原因 28

本章小结 32

回顾与思考 33

第3章　用药差错事件的预防：改进患者安全的风险管理 35

药房风险管理的组成要素 36

系统预防策略 37

组织机构的一般预防策略 39

药房的预防策略 43

个人的预防策略 46

本章小结 53

回顾与思考 54

第4章　用药差错事件的普通原因和预防策略 57

难以辨认的字迹 57

形似／音似药品 60

口头处方 65

传真处方 67

遗漏信息 68

缩写与符号 70

计算及小数点差错 77

药品设备差错 81

缺乏患者教育／理解 82

与患者沟通无效 86

本章小结 89

回顾与思考 89

第5章　内在根本原因与预防策略 91

心理学因素和人为因素 91

调剂过程 95

制造商问题 110

一致性核查 117

药房工作量 118

环境 120

组织机构问题 122

本章小结 124

回顾与思考 124

第6章　专科实践的差错原因和预防策略 126

儿科 126

配药 131

非处方用药 135

免疫接种 137

美沙酮治疗 140

本章小结 144

回顾与思考 144

第7章　促进安全用药实践的技术解决方案 145

计算机化医嘱输入（CPOE） 146

电子处方 150

条形码技术 152

无线射频识别 154

自动化调剂 155

可降低用药差错率的其他技术 157

减少用药差错的技术局限性 166

自动化案例研究 166

单剂量系统 168

治疗点药品供给系统 170

设备设计的影响 171

本章小结 172

回顾与思考 172

第8章　药房用药差错事件的处理 176

处理用药差错事件的行动计划 177

处理用药差错事件的方案 181

差错事件报告 184

根本原因分析 191

用药差错事件的沟通／披露 199

用药差错事件中的员工问题 206

本章小结 207

回顾与思考 207

第9章　开展药房安全用药实践 210

持续质量改进（CQI） 210

失效模式和影响分析 217

自我评估 220

其他改进患者安全的方法 223

开展患者安全计划 225

患者用药安全的障碍 230

本章小结 232

回顾与思考 232

附录A　与患者安全相关的组织机构 235

附录B　特定类型问题的预防策略与工具 239

词汇 241

索引 247