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第一章 概述 1

一、护理文书概念 1

二、护理文书的意义 1

三、护理文书书写的基本原则 2

四、护理文书书写的基本要求 2

五、护理文书中常用术语释义 3

第二章 体温单 7

一、书写内容及要求 7

二、示例 8

三、质量考评 8

第三章 医嘱单 14

一、医嘱单内容、种类和质控要求 14

二、长期医嘱单 15

三、临时医嘱单 19

四、备用医嘱内容及要求 20

五、重整医嘱 24

六、医嘱单计算机管理的注意事项 24

第四章 一般患者护理记录单 26

一、书写内容 26

二、护理病历书写的基本要求 26

三、示例 38

四、质量考评 81

第五章 特别护理记录单（重症监护记录） 82

一、特别护理记录单 82

二、重症监护护理记录单 83

三、示例 84

四、质量考评 105

第六章 特殊护理记录单 107

一、产科护理记录单 107

二、新生儿护理记录单 114

三、精神疾病患者护理记录单 117

四、护理会诊单 120

五、静脉输液记录单 123

六、康复护理治疗单 127

七、血液透析治疗护理记录表 130

八、手术护理记录单 133

第七章 临床常用护理评估表单 141

一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表 141

二、住院患者压疮危险因素连续评估表 141

三、住院患者导管滑脱危险因素评估表 144

四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表 144

五、深静脉置管及相关感染监测评估表 144

六、留置导尿管及相关感染监测评估表 144

七、住院患者自理能力评定表 144

八、疼痛评估表 145

第八章 病区交班报告 155

一、书写内容 155

二、书写要求 155

三、书写顺序 155

四、格式 156

五、示例 156

六、质量考评 156

第九章 整体护理病历 163

一、入院病人护理评估单 163

二、护理计划单 165

三、健康教育评估单 167

四、护理查房记录单 169

五、护嘱记录单 173

六、住院病人护理评价单 176

七、住院病人出院指导单 177

八、整体护理病历质量考评 181

第十章 护理告知及知情同意书 182

一、入院病人告知书 182

二、住院病人离院责任告知书 182

三、住院患者各种风险告知书 186

四、特殊护理操作知情同意书 189

第十一章 护理文书工作流程 196

一、执行长期医嘱工作流程 196

二、执行临时医嘱工作流程 197

三、整体护理病历书写流程 198

四、护理记录单书写工作流程 199

五、健康教育工作流程 200

六、护理计划单制订工作流程 201

七、入院患者护理评估工作流程 202

八、病区交班报告工作流程 203

九、护理查房工作流程 204

第十二章 护理文书管理 205

一、护理文书书写中存在的问题 205

二、护理文书的责任制管理 206

三、护理文书的质量标准 206

四、护理文书的质量监控 207

五、护理文书的培训管理 207

六、护理文书的风险规范管理 208

七、护理文书的归档管理 209

第十三章 战时护理文书书写及登统计工作 210

一、战时护理文书书写及登统计工作的意义 210

二、战时护理文书书写及登统计工作的路径 210

三、战时护理文书的书写 211

四、战时护理登统计工作 224

第十四章 护理文书相关制度 229

一、执行医嘱制度 229

二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 229

三、查对制度 230

四、抢救工作制度 230

五、护理事故、缺陷登记报告制度 230

六、住院护理病历排列顺序 231

七、出院（死亡）病历排列顺序 231

八、住院病历管理制度 233

九、病房医疗文件管理制度 233

十、值班、交接班制度 234

十一、分级护理制度 234

第十五章 电子护理病历书写要求与质量监控 236

附录一 医疗机构病历管理规定 238

附录二 病历书写基本规范 240

附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析 247

附录四 中医护理文件书写规范及要求 252

一、护理文件书写的基本要求 252

二、体温单书写要求及内容 253

三、医嘱单的内容及要求 255

四、护理记录单书写要求 256

五、手术清点及安全核查记录单填写要求 258

附录五 电子护理病历范本 260

参考文献 272